本报讯 为切实维护医保基金安全,保障人民群众健康权益,近年来,太湖县综合施策、多措并举,全面做实医保基金智能监管。
强化数据赋能,精准筛查疑点。充分利用智能监控、大数据分析等手段,对海量医保结算数据进行挖掘分析,筛选出异常数据和可疑线索,为精准监管提供依据。针对重点关注人员短期内频繁购药、超量购药以及药品费用异常增高等情况,精准筛查出疑点数据,及时展开深入调查。
强化智能审核,实时拦截提醒。依托全国统一的医保信息平台,在国家医保局“两库”框架下,结合本地医保政策和医疗服务特点,有效嵌入本地化医保规则,通过“事前提醒、事中监控、事后审核”机制,实时拦截违规行为。截至目前,通过智能审核系统审核认定 53 家定点医疗机构违规数据 1817条,实际拒付资金5.41万元。
强化“码上监管”,实现全程追溯。全面推进药品追溯码信息采集和应用工作,要求“两定机构”在药品采购、销售等环节对药品追溯码进行全量采集和上传。自 2025 年 4 月 1 日起,所有定点药店一律实行药品耗材追溯码依码支付,在月结时,无正当理由者无码不付。截至目前,已根据药品追溯码疑点数据查实违规销售“回流药”案件2起。
下一步,太湖县将以创新驱动为引领,以科技赋能为支撑,持续提升医保监管精细化、智能化水平,为医保基金安全高效运行提供坚强技术保证。(唐周曙)